Akıllı İlaç ve SGK Geri Ödeme Davaları

Hedefe yönelik tedavide kullanılan akıllı ilaçların bedeli, ilacın Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ekindeki ödenecek ilaçlar listesinde yer almaması ya da endikasyon koşullarının sağlanmadığı gerekçesiyle Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayabilmektedir. Av. Arb. Muhammed Çelik Hukuk ve Arabuluculuk Bürosu, bu alanda SGK aleyhine açılan davalarda hukuki danışmanlık ve dava takibi hizmeti sunmaktadır. Süreç, hastanın bulunduğu ilden bağımsız olarak yürütülebilmektedir.

SGK Neden Ödemiyor?

Bir ilacın bedelinin Kurumca karşılanması kural olarak, ilacın Sağlık Uygulama Tebliği ekindeki bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almasına bağlıdır. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63. maddesi Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini saymakta, 72. maddesi ise ödenecek bedelleri belirleme yetkisini Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’na vermektedir.

Uygulamada üç farklı durumla karşılaşılmaktadır:

İlaç SUT’ta hiç yer almıyor. Başvuru, listede bulunmadığı gerekçesiyle reddedilir.
İlaç SUT’ta var ancak endikasyon koşulu sağlanmıyor. Hastanın durumu tebliğdeki koşullara birebir uymadığı için ödeme yapılmaz.
Endikasyon dışı kullanım. İlacın ruhsatlı endikasyonu dışında kullanılması gereken hâllerde ayrıca izin süreci gündeme gelir.

İzlenebilecek Hukuki Yol

Sağlık kurulu raporu ve endikasyon gerekçesi. Tedaviyi yürüten hekimin, ilacın tıbbi zorunluluğunu ve muadilinin bulunmadığını ortaya koyan raporu esastır.
Kuruma başvuru ve ret kararı. İdari başvurunun yapılması ve yazılı ret kararının alınması, dava için belirleyicidir.
İş mahkemesinde dava. Görevli mahkeme iş mahkemesidir.

Görevli mahkeme herkes için aynı değil: sigortalılık statünüze bakın

İlaç bedelinin tahsiline ilişkin davada hangi mahkemenin görevli olduğu, hastanın hangi statüde sigortalı olduğuna göre değişir. Genel kural 5510 sayılı Kanun’un 101. maddesindeki iş mahkemesidir; ancak Emekli Sandığı iştirakçileri bakımından önemli bir istisna vardır.

Sigortalılık durumu	Görevli mahkeme
4/1-a (SSK) ve 4/1-b (Bağ-Kur) sigortalıları ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler	İş mahkemesi (temyiz: Yargıtay 10. HD)
1 Ekim 2008’den ÖNCE memur veya diğer kamu görevlisi olarak çalışmaya başlayanlar, bunların emeklileri ve hak sahipleri (Emekli Sandığı iştirakçileri)	İdare mahkemesi (idari yargı)
1 Ekim 2008’den SONRA memur olarak çalışmaya başlayanlar (4/1-c)	İş mahkemesi

Ayrımın sebebi şudur: 5510 sayılı Kanun’un Geçici 4. maddesi uyarınca, bu Kanun yürürlüğe girmeden önce iştirakçi olanlar hakkında 5434 sayılı Emekli Sandığı Kanunu uygulanmaya devam eder. Bu kişiler yönünden Sosyal Güvenlik Kurumunca tesis edilen işlemler “idari işlem” niteliğini korur; dolayısıyla uyuşmazlık idari yargıda çözülür.

Dayanak: 5510 sayılı Kanun m. 101 ve Geçici m. 4; Uyuşmazlık Mahkemesi 4.9.2012 tarihli E. 2012/64, K. 2012/83 sayılı kararı; Anayasa Mahkemesi 22.12.2011 tarihli E. 2010/65, K. 2011/169 sayılı kararı. Yargıtay 21. Hukuk Dairesi 05.04.2018 tarihli E. 2016/13977, K. 2018/3302 sayılı kararında, idari yargının görevli olduğu gözetilmeden esasa girilmesi bozma sebebi sayılmıştır.

Bu neden önemli: Yargı yolunun caiz olması bir dava şartıdır (HMK m. 114/1-b) ve mahkeme bunu davanın her aşamasında kendiliğinden araştırır. Yanlış yargı kolunda açılan dava, esasa girilmeden usulden reddedilir. Bu nedenle başvuru öncesinde sigortalılık statüsünün netleştirilmesi önem taşır.

İhtiyati tedbir talebi. Tedavinin kesintiye uğramaması için dava ile birlikte talep edilebilir. Kabulü mahkemenin takdirindedir.
Bilirkişi incelemesi. Uygulamada üniversite tıbbi onkoloji anabilim dalından kurul raporu alınmaktadır.

Hastanın ilacı kendi imkânlarıyla temin etmiş olması hâlinde, ödenen bedelin iadesi de talep edilebilir. Bu nedenle fatura ve reçetelerin eksiksiz saklanması önem taşır.

Görüşmeye Gelirken Hangi Belgeler Gerekir?

Sağlık kurulu raporu ve hekimin endikasyon gerekçesi
SGK’nın yazılı ret kararı veya başvuruya verilen cevap
İlaca ilişkin reçete ve faturalar
Hastalığın seyrini gösteren tetkik ve epikriz belgeleri
Varsa daha önce yapılmış endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu

Bu Alanda Hazırladığımız Rehberler

Yargı kararlarından: endikasyon dışı ilaç kullanım onayının etkisi

Danıştay 10. Dairesi’nin 30.09.2024 tarihli, 2020/5431 E. ve 2024/3496 K. sayılı kararında, Sağlık Uygulama Tebliği’nde tanımlanan ilaçlara ilişkin bedellerin, Sağlık Bakanlığınca hasta bazında verilen endikasyon dışı ilaç kullanım onayına dayanılarak Kurumca karşılanacağı belirtilmiştir. Aynı Dairenin 14.11.2023 tarihli 2019/10235 E., 2023/6829 K. sayılı kararında ise, ilacın onaylanmış endikasyonu dışında ardışık ya da kombine kullanılması amacıyla hasta bazında onay alınmasının, Kurumca karşılanmasına engel oluşturmadığı ifade edilmiştir.

Pratik sonucu: ilacın SUT koşullarına birebir uymadığı dosyalarda, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan hasta bazında endikasyon dışı kullanım onayı alınması dosyanın gücünü doğrudan etkiler.

Not: Bu kararlar idari yargıya aittir. Sigortalının Kuruma karşı bireysel ödeme talebinde görevli mahkeme iş mahkemesidir; kararlar görev konusunda değil, endikasyon dışı onayın esasa etkisi bakımından aktarılmıştır.

Karar, kamuya açık kaynaklardan alınmış olup eğitim amacıyla aktarılmıştır. Her dosyanın sonucu kendi koşullarına göre değişir; belirli bir dava sonucu vaadi içermez.

Sıkça Sorulan Sorular

Dava hangi mahkemede açılır?

Görevli mahkeme iş mahkemesidir. Yetki, genel hükümlere göre belirlenir.

Türkiye’nin her ilinden başvurulabilir mi?

Evet. Süreç, hastanın bulunduğu ilden bağımsız olarak yürütülebilmektedir.

İhtiyati tedbir alınırsa ilacı hemen kullanabilir miyim?

İhtiyati tedbir, yargılama sürerken tedavinin kesintiye uğramaması amacıyla talep edilen geçici bir korumadır. Talebin kabulü mahkemenin takdirinde olup dosyadaki tıbbi verilere bağlıdır.

İlacı kendim aldım, parasını geri alabilir miyim?

Ödenen bedelin iadesi talep edilebilir. Bu nedenle fatura ve reçetelerin eksiksiz saklanması önemlidir.

Dava ne kadar sürer?

Süre; bilirkişi incelemesi, mahkemenin iş yükü ve kanun yolu aşamalarına göre değişir. Kesin bir süre belirtmek mümkün değildir.

Sonuç garanti edilebilir mi?

Hayır. Her dosyanın sonucu kendi tıbbi verilerine ve toplanan belgelere göre değişir; belirli bir sonuç vaadinde bulunulamaz.

Akıllı ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına ilişkin süreçleriniz için Av. Arb. Muhammed Çelik Hukuk ve Arabuluculuk Bürosu ile iletişime geçebilirsiniz. Adres: Kutlubey Mah. Cengiz Topel Cad. 1006 Sk. No:31/1 Merkez/ISPARTA — Telefon: 0 554 842 15 37. İletişim sayfası için tıklayın.

Bu sayfa genel bilgilendirme amaçlıdır ve hukuki danışmanlık yerine geçmez; avukat-müvekkil ilişkisi kurmaz. Somut durumunuz için büromuza danışınız.